ASKEP HALUSINASI ( GOR )

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Gangguan jiwa ialah suatu perubahan pada fungsi jiwa yang menyebabkan adanya gangguan pada fungsi jiwa yang menimbulkan penderitaan pada individu dan atau hambatan dalam melaksanakan peran social.( Stuart and Sunden 1995 ). Salah satu skizofrenia yang akan kita bahas dalam makalah ini adalah Gangguan Orientasi Realita.

Gangguan orientasi realita adalah ketidak mampuan klien menilai dan berespon pada realita. Klien tidak dapat membedakan rangsang internal dan eksternal tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan klien tidak mampu meberi respon secara akurat sehingga tampak perilaku yang sukar di mengerti dan mungkin menakutkan. Adapun gangguan yang tergolong Gangguan Orientasi Realita ialah Halusinasi dan Waham.

Ada 2 definisi halusinasi menurut Dr. Sunardi 2005 dan Stuart and Sundeen 1998 antara lain :

Halusinasi adalah presepsi yang salah atau palsu tetapi tidak ada rangsangan yang menimbulkanya atau tidak ada objek.(Drs Sunardi 2005)

Halusinasi adalah distrosi presepsi yang terjadi pada respon neurobiological yang mal adatif (stuart and sunden 1998).

Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang di pertahankan secara kuat / terus – menerus namun tidak sesuai kenyataan(stuart and sunden 1998).

Dan adapun Masalah yang dapat timbul akibat tidak terkendalinya penanganan halusinasi yaitu halusinasi dapat menyebabkan pasien menjadi Pk ( perilaku kekerasan ), Bunuh diri, Isolasi Sosial dan Harga diri rendah.

Dan Peran Perawat pada kasus halusinasi ini meliputi :

- Promotif ialah memberikan penyuluhan tentang kesehatan jiwa kepada individu, keluarga dan masyarakat.

- Preventiv ialah memberikan pendidikan tentang kesehatan jiwa kepada individu, keluarga dan masyarakat.

- Curativ ialah memberikan askep dengan pendekatan proses keperawatan baik untuk individu, keluarga dan masyarakat dengan menggunakan pendekatan manajemen keperawatan yang terdiri dari : perencanaan, pengorganisasian, pengarahan dan pengawasan secara konsisten berupa :

a. Perencanaan askep yang di susun oleh SDM

b. Pengorganisasian : metode pemberian askep berupa M. Fungsional, M. Kasus total, M tim, M keperawatan primer ( Gillies, 1989 ).

c. Pengarahan : Motivasi, manajement konflik, pendelegasian komunikasi.

d. Pengawasan dan pengendallian langsung dan tidak langsung.

- Rehabilitativ ialah memberikan kegiatan sesuai dengan kemampuan untuk pemulihan dan Home visit.

Pada pasien jiwa Khususnya Halusinasi terdapat 70% halusinasi yang di alami oleh pasien yang gangguan jiwa adalah halusinasi pendengaran, dan 20% halusinasi penglihatan, 10% adalah halusinasi penghidupan, perabaan, pengecapan..

Berdasarkan data di atas yang melatarbelakangi kenapa kami mengambil Halusinasi sebagai materi makalah kami.

B. Tujuan Penulisan

Tujuan dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut :

1. Tujuan Umum

- Diharapkan makalah ini dapat memberikan informasi atau pengetahuan kepada pembaca mengenai pengertian dan proses halusinasi

- Diharapkan pembaca dapat mengetahui macam – macam halusinasi dan dapat membedakanya.

- Diharapkan pembaca dapat menerapkan isi dari makalah ini di lingkungan social.

2. Tujuan Khusus

- Mahaasiswa mampu melakukan pengkajian terhadap pasien halusinasi.

- Menetapkan diagnose keperawatanp pasien halusinasi

- Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien halusinasi

- Melaksanakan tindakan keperawatan kepada keluarga pasien dengan halusinasi

- Mengevaluasi kemampuan pasien dan keluarga dalam merawat pasien halusinasi

C. Ruang lingkup

Ruang lingkup dari makalah keperawatan jiwa halusinasi ini meliputi pengertian, jenis – jenis, tindakan dan perencanaan keperawatan pasien maupun keluaraga dan evaluasi tindakan.

D. Metode Penulisan

Metode yang digunakan dalam penulisan makalah ini adalah metode

1. Research library yaitu pengambilan sumber dari buku-buku yang ada kaitannya dengan pembahasan atau studi pustaka.

2. Web search yaitu ialah pengambilan sumber dari internet yang ada hubunganya dengan materi halusinasi.

E. Sistemtematika Penulisan

Adapun sistematika dalam penulisan makalah ini adalah sebagai berikut :

BAB I PENDAHULUAN Meliputi :

A. Latar belakang masalah

B. Tujuan penulisan

C. Ruang lingkup

D. Metode penulisan

E. Sistematika penulisan

BAB II PEMBAHASAN Meliputi :

I. Konsep Dasar

II. Proses Keperawatan

BAB III PENUTUP Meliputi :

a. Kesimpulan

b. Saran.

Daftar Pustaka

BAB II

I. Konsep dasar

A. Pengertian

Gangguan orientasi realita adalah ketidak mampuan klien menilai dan berespon pada realita. Klien tidak dapat membedakan rangsang internal dan eksternal tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan klien tidak mampu meberi respon secara akurat sehingga tampak perilaku yang sukar di mengerti dan mungkin menakutkan ( WHO,th1998).

Gangguan Orientasi realita disebabkan oleh fungsi otak yang terganggu yaitu fungsi kognitif dan proses pikir, fungsi presepsi, fungsi memori, fungsi motorik dan social. Gangguan pada fungsi kognitif dan presepsi mengakibatkan kemampuan menilai dan memiliki terganggu. Gangguan fungsi emosi, motorik dan social mengakibatkan kemampuan berespon terganggu yang tampak dari perilaku non verbal (Ekspresi muka, gerakan tubuh dan perilaku verbal) penampilan hubungan social. Oleh karena gangguan orientasi realita terkait dengan fungsi otak maka gangguan atau respon, yang timbul di sebut pula respon neuorobiologik.

Gangguan orientasi realitas umumnya di temukan pada klien skizofrenia dan psikotik. Blueler mengidentifikasi gejala primer Skizofenia sebagai 4a sebagai berikut gangguan”Asosiasi”, “Afek”,”Ambivalen”,”austistik” dan di tambahkan dengan gangguan “atensi”,”aktifitas.Gejala sekunder dari skizofrenia adalah halusinasi, waham, dan gangguan daya ingat.

Halusinasi adalah presepsi yang salah atau palsu tetapi tidak ada rangsangan yang menimbulkanya atau tidak ada objek.(Drs Sunardi 2005)

Halusinasi adalah distrosi presepsi yang terjadi pada respon neurobiological yang mal adatif (stuart and sunden 1998)

Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang di pertahankan secara kuat / terus – menerus namun tidak sesuai kenyataan(stuart and sunden 1998).

B.Psikodinamika

1. Etiologi

Gangguan otak karena keracunan, obat halusinogenik, gangguan jiwa karena emosi tertentu yang dapat mengakibatkan ilusi, psikosisi, yang dapat menimbulkan halusinasi dan dan pengaruh sosial budaya, sosial budaya yang berbeda dapat menimbulkan persepsi berbeda atau orang yang berasal dari sosial budaya yang berbeda.

2. Proses Halusinasi

Menurut tim kesehatan jiwa fakultas kedokteran uiversitas indonesia tahap-tahap halusinasi, karakteristik dan prilaku yang ditampilkan oleh klien yang mengalami halusinasi adalah ;

Tahap 1

• Memberi nyaman tingkat ansietas sedang secara umum halusinasi merupakan suatu kesenangan

Karakteristik (non-verbal)

• Mengalami ansietas, kesepian, rasa bersalah, dan ketakutan

• Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan ansietas

• Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran

Prilaku klien

• Tersenyum atau tertawa sendiri

• Menggerakkan bibir atau suara

• Pergerakan mata yang cepat

• Respon verbal yang lambal

• Diam dan berkonsentrasi

Tahap II

• Menyalahkan

• Tingkat kecemasan berat secara umum halusinasi menyebabkan rasa antipati

Karakteristik ( non-verbal)

• Pengalaman sensori menakutkan

• Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut

• Mulai merasa kehilangan kontrol

• Menarik diri dari orang lain

Prilaku klien

• Terjadi peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah

• Perhatian dengan lingkungan berkurang

• Konsentrasi terhadap pengalaman sensori

• Kehilangan kemampuan membedakanhalsinasi dengan realita

Tahap III

• Mengontrol

• Tingkat kecemasan

• Pengalaman sensori ( halusinasi) tidak dapat ditolak

Karakteristik (psikotik)

• Klien menyerah dan menerima pengalaman sensori (halusinasi)

• Isi halusinasi menjadi atraktik

• Kesepian bila pengalaman sensori berakhir

Prilaku klien

• Perintah halusinasi ditandai

• Sulit berhubungan dengan orang lain

• Perhatian dengan lingkungan kurang atau hanya beberapa detik

• Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor dan berkeringat

Tahap IV

• Menguasai tingkat kecerdasan, panik secara umum, diatur dan dipengaruhi oleh halusinasi

Karakteristik

• Pengalaman sensori menjadi mengancam

• Halusinasi dapat menjadi beberapa jam atau beberapa hari

Prilaku klien

• Prilaku panik

• Potensial untuk bunuh diri atau membunuh

• Tindak kekerasan agitasi, menarik atau katatonik

• tidak mampu merespon terhadap lingkungan

3. Manisfestasi Klinis

Menurut ahli keperawatan jiwa manifestasi klinis pada gangguan presepsi sensori halusinasi adapun perilaku yang dapat teramati ialah sebagai berikut:

a. Halusinasi penglihatan

- Melirikan mata kekiri dan kekenan seperti mencari siapa dan apa yang sedang di bicarakan.

- Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang sedang tidak berbicara atau pada benda seperti meubel

- Terlihat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang tidak tampak

- Mengerak – gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara.

b. Halusinasi pendengaran

- Tiba – tiba langsung tanggap ketakutan atau di takuti oleh orang lain benda mati atau stimulus yang tidak tampak.

- Tiba –tiba berlari keruangan lain

c. Halusinasi penciuman

Perilaku yang di amati pada klien gangguan halusinasi penciuman adalah.

- Hidung yang di kerutka seperti mencium bau yang tidak enak

- Mencium bau tubuh

- Mencium bau udara ketika sedang berjalan ke arah orang lain

- Merespon terhadap bau dengan panik seperti mencium bau api atau darah

- Melempar selimut atau menuang air pada orang lain seakan sedang memadamkan api

d. Halusinasi pengecapan

Adapun perilaku yang terlihat padaklien yang mengalami gangguan halusinasi peraba adalah:

- Meludahkan makanan atau minuman

- Menolak untuk makan

- Tiba – tiba meninggalkan meja

1. Jenis – jenis Halusinasi menurut stuart and sunden 1998 adalah :

1.Halusinasi pendengaran atau Auditori

Halusinasi yang seolah – olah mendengar suara paling sering suara orang suara dapat berkisar dari suara yang sederhana sampai suara seseorang yang bicara tentang dirinya. Klien mendengar orang sedang membicarakan apa yang sedang di pikirkan oleh klien dan memerintah untuk melakukan sesuatu hal yang membahayakanya .

2.Halusinasi Penglihatan atau Visual

Halusinasi yangmerupakan stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya. Gambaran geometris, gambaran kartun atu panorama yang luas dan kompleks penglihatan dapat berupa sesuatu hal yang menyenangkan.

3.Halusinasi penghidu atau factory

Halusinasi yang seolah – olah mencium bau busuk atau bau yang menjijikan seperti darah urin, atau feses. Halusinasi penghidu Khususnya berhubungan dengan stroke, Tumor, kejang dan dimensial.

4.Halusinasi pengecap

Halusinasi yang seolah – olah merasakan sesuatu yang busuk amis dan menjijikan seperti darah urin dan feses

5.Halusinasi peraba atau tartil

Halusinasi yang seolah – olah mengalami rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang akan sensasi listrik yang datang dari tanah benda mati atau orang lain.

II.PROSES KEPERAWATAN

A. Pengkajian keperawatan Halusinasi

1 faktor predisposisi

a. Biologis

Abnormalitas yang menyebabkan respon neurobiologi yang maladaftif termasuk hal – hal berikut

- Penelitian pencitraan otak yang menunjukan keterlibatan otak yang lebih luas dalam perkembangan sjizofrenia lesi pada area prontal, temporal, dan limbic.

- Beberapa kimia otak di kaitkan dengan skizofrenia seperti dopamin neurotransmiter yang berlebihan dan masalah pada respon dopamine.

b. Psikologis

Teori psikodinamika yang menggambarkan bahwa halusinasi terjadi karena adanya isi alam tidak sadar yang masuk alam sadar sebagai suatu respon terhadap konflik psikologis dan kebutuhan yang tidak terpenuhi sehingga halusinasi merupakan gambaran dan rangsangan keinginan dan ketakutan yang di alami oleh klien.

c. Sosial budaya

Stess yang menumpuk dapat menunjang terhadap awitan Skizoprenia dan gangguan psikotik lain tetapi dayakini sebagai penyebab utama gangguan

2. Faktor presipitasi

a. Biologi

Stress biologi yang berhubungan dengan respon neurobiologi yang maladaftif termasuk gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses impormasi dan abnormalisasi pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidak mampuan untuk selektif menghadapi rangsangan.

b. Stress lingkungan

Secara biologis menentukan ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menetukan terjadinya gangguan perilaku.

c. Pemicu gejala

Pemicu yang biasanya terdapat pada respon neurobiologi yang maladaftif dengan kesehatan (gizi buruk, insfeksi), lingkungan, rasa bermusuhan / lingkungan penuh kritik gangguan dalam hubungan interpersonal sikap dan perilaku (keputusan/kegagalan)

B. Rentang Respon Neurobiologi stuart and sundeen 1998

Respon Adaftif Respon Maladftif

- Pikiran logis - Perilaku terkadang menyimpang - Kelainan pikiran

- Presepsi akurat - Ilusi - halusinasi

- Emosi konsisten - Emosional berlebihan -Tidak mampu

- Perilaku sosial - Perilaku ganjil mengatur emosi

- Hubungan sosial - menarik diri - ketidakteraturan

Isolasi sosial

Keterangan Gambar :

a. Respon adaftif ialah respon yang dapat di terima oleh norma – norma sosial budaya yang masih berlaku. Dengan kata individu dalam batas normal jika dalam menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan masalah tersebut

- Pikiran Logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan

- Presepsi akurat ialah pandangan yang tepat pada kenyataan

- Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul dari pengalaman ahli

- Perilaku sosial ialah sikap dan tingkah laku dalam batas kewajaran

- Hubungan sosial ialah proses suatu interaksi dengan orang lain dan lingkungan

b. Respon psikososial meliputi

- Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan gangguan

- Ilusi ialah miss interprestasi atau penilain yang salah tentang penerapan yang benar – benar terjadikarena rangsangan panca indera

- Emosi berlebihan atau kurang

- Perilaku tidak biasa ialah perilaku yang yang melebihi batas kewajaran

- Menarik diri ialah percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain

c. Respon mal adaftif ialah respon individu dalam menyeleseaikan masalahyang menyimpang dengan norma – norma sosial budaya dan lingkungan. Adapun respon mal adftif ini meliputi :

- Kelainan pikir ialah keyakinan yang secara kokoh dapat di pertahankan walaupun tidak di yakini oleh orang laindan bertentangan dengan kenyataan sosial

- Halusinasi ialah presepsi sensori yang salah atau presepsi ekternal yang tidak realita atau tidak ada.

- Kerusakan proses emosi ialah kerusakan sesuatu yang timbul dari hati

- Perilaku tidak terorganisir merupakan suatu perilaku yang tidak teratur

- Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang di alami oleh individu dan di terima sebagai ketentuanoleh orang lain dan sebagai sutu kecelakaan yang negativ mengancam.

C. Mekanisme koping

Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari pengalaman diri sendiri yang menakutkan brhubungan dengan respon neurobiologi termasuk.

- Regresi, menghindari stress, kecemasan dan menampilkan perilaku kembali seperti pada perilaku perkembangan anak atau berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk mengulangi anisietas.

- Proyeksi, keinginan yang tidak dapat ditoleransi mencurahkan emosi pada orang lain karena kesalahan diri sendiri.

- Menarik diri, reaksi yang di tampilkan dapat berupa reaksi fisik maupun psikologis reaksi fisik yaitu individu pergi atau lari menghindari sumber stressor, misalnya menjauhi polusi sumber infeksi gas beracun dan lain – lain. sedangkan reaksi psikologis individu manunjukan reaksi apatis, mengisolasi diri, tidak berminat, sering disertai ras takut dan bermusuhan.

D. Pohon Masalah

berdasarkan pengkajian di atas maka dapat disusun permasalahanya sebagai berikut.

Perilaku kekerasan

Gangguan sensori presepsi halusinasi

Isolasi sosial

E. Diagnosa keperawatan

Dari pohan masalah diatas dapat disimpulkan bahwa masalah keperawatan yang terdapat pada klien dengan gangguan persepsi sensori halusinasi adalah sebagai berikut;

1. Resiko prilaku kekerasan

2. Gangguan persepsi sensori halusinasi

3. Isolasi sosial

F. Perencanan keperawatan

Langkah kedua dari proses keperawatan adalah perencanaan dimana perawat akan menyusun rencana yang akan dilakukan pada klien untuk mengatasi masalah, perencanaan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan diagnosa satu atau masalah utamanya adalah gangguan persepsi sensori halusinasi.

DX 1 Resiko perilaku kekerasaan

1. Pasien PK

SP 1

- Membina hubungan saling percaya

- Mendiskusikan penyebab PK

- Mendiskusikan tanda dan gejala PK

- Mendiskusikan akibat PK

- Melatih mencegah PK dengan cara fisik tarik napas dalam

- Memasukan ke jadwal kegiatan harian

Sp 2

- Mendiskusikan kegiatan dalam mencegah PK secara fisik

- Melatih cara sosila untuk mengekspresikan marah

- Menganjurkan pasien memasukan kejadwal kegiatan harian pasien.

SP 3

- Mendiskusikan jadwal kegiata harian mencegah PK dengan cara social

- Melatih cara spiritual untuk mencegah PK

- Menganjurkan memasukan ke jadwal harian PK

SP 4

- Mendiskusikan jadwal kegiatan harian mencegah PK dengan cara spiritual

- Mendiskusikan manfaat obat

- Menjelaskan kerugian apabila tidak patuh obat

- Menjelaskan 5 benar dalam pemberian obat.

2. Keluarga pasien PK

SP 1

- Mengidentifikasi kemampuan keluarga dalam menangani klien

- Menjelaskan peran serta kluarga dalam merawat klien

- Mejelaskan keluarga dalam cara merawat PK

SP 2

- Melatih keluarga dalam merawat PK

- Mejelaskan pemberian obat untuk PK

Sp 3

- Menjelaskan sumber rujukan untuk mengatasi anak PK

- Mendoronng untuk memanfaatkan sarana yang tersedia.

DX 2 Gangguan presepsi sensori halusinasi

1. Pasien Halusinasi.

SP 1

- Membina hubungan saling percaya

- Mengidentifikasi halusinasi jenis halusinasi pasien.

- Mengidentifikasi isi halusinasi pasien.

- Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien.

- Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien.

- Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi.

- Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi.

- Mengajarkan pasien menghardik halusinasi.

- Menganjurkan klien memasukan cara menghardik halusinasi dalam kegiatan harian.

SP 2

- Mengevaluasi jadwal harian pasien.

- Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap – cakap dengan orang lain.

- Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal harian pasien.

SP 3

- Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.

- Melatih pasien mengendalikan halusinasinya dengan melakukan kegiatanya ( kegiatan yang bisa di lakukan oleh pasien ).

- Menganjurka pasien memasukan dalam jadwal hariannya.

SP 4

- Mengevaluasi jadwal harian pasien.

- Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur.

- Mengajurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian.

2. Keluarga pasien dengan halusinasi.

DX 2 Gangguan Presepsi Sensori Halusinasi

Sp 1

- Mendiskusikan masalah yang di rasakan keluarga ketika merawat klien

- Menjelaskan pengertian tanda dan gejala halusinasi dan jenis halusinasi yang di alami pasien beserta proses terjadinya.

- Menjelaskan cara – cara merawat pasien halusinasi.

SP 2

- Melatih keluarga mempraktekan cara merawat pasien dengan halusinasi.

- Melatih keluarga melakukan cara langsung merawat pasien halusinasi.

SP 3

- Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas termasuk minum obat.

- Menjelaskan follow up pasien setelah pulang.

DX 3 Isolasi Sosial

1. Pasien Isolasi social

SP 1

- Membina hubungan saling percaya

- Mengidentifikasi penyebab isolasi pasien

- Berdiskusi dengan klien tentang keuntungan berdiskusi dengan orang lain

- Berdiskusi dengan klien tentang kerugian tidak berdiskusi dengan orang lain

- Mengajarkan klien cara berkenalan dengan orang lain

- Menganjurkan klien memasukan kegiatan atau latiah berbincang ke dalam jadwal kegiatan harian klien

SP 2

- Mengevalusi jadwal kegiatan harian klien

- Memberikan kesempatan kepada klien mempraktekan cara berkenalan dengan orang lain

- Membantu klien memasukan latihan berbincang – bincang kejadwal harian klien

SP 3

- Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien

- Memberikan kesempatan kepada klien berkenalan kepada orang lain dua orangb atau lebih

- Menganjurkan klien memasukan kepada jadwal kegiatan harian klien

2. Keluarga PK

SP 1

- Mendiskusikan masalah yang dirasakan oleh keluarga dalam merawat klien

- Menjkelaskan pengertian tanda dan gejala yang di alami oleh pasien beserta proses terjadinya

- Menjelaskan cara – cara merawat isolasi social

SP 2

- Melatih keluarga cara mempraktekan merawat klien dengan isolasi social.

- Melatih keluarga cara merawat langsung klien dengan isolasi social

SP 3

- Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat.

- Menjelaskan follow up pasien setelah pulang

G. implementasi

Implementasi disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada situasi nyata sering pelaksanaan jauh berbeda dengan rencana. Hal ini terjadi karena perawat belum terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan.

Sebelum melaksanakan tindakan keperawatan yang sudah direncanakan, perawat perlu menvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan yang dibutuhkan klien sesuai dengan kondisi nya (here and now).

Perawat juga menilai diri sendiri, apakah kemampuan interpersonal, intektual, teknikal sesuai dengan tindakan yang akn dilaksanakan, dinilai kembali apakah aman bagi klien. Setelah semuanya tidak ada hambatan maka tindakan keperawatan boleh dilaksanakan. Pada saat akan dilaksanakan maka tindakan keperawatan kontrak dengan klien dilaksanakan dengan menjelaskan apa yang akan dikerjakan dan peran serta klien yang diharapkan. Dokumentasikan semua tindakan yang telah dilaksanakan serta respon klien.

H. evaluasi

Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap tindakan yang telah dilaksanakan, evaluasi dapat dibagi dua jenis yaitu evaluasi proses atau formatif dilakukan selesai melaksanakn tindakan dan evaluasi hasil atau somatif dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan umun dan tujuan khusus yang telah ditentukan.

Evaluasi dapat dilakukan evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP sebagai pola pikir, dimana masing-masing huruf tersebut akan diuraikan sebagai berikut;

S; respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.

O; respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan

A; Analisa ulang terhadap data subjektif untuk menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan masalah yang ada.

P; percanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien

Evaluasi tindakan keperawatan :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

2. Klien dapat mengenal halusinasinya

3. Klien dapat mengontrol halusinasinya

4. Klien dapat dukungan dari keluarga dalam menghadapi hlusinasinya

5. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

I. Tujuan Umum dan Khusus

Tujuan umum adalah klien dapat mengontrol halusinasi yang dialami.

Adapun tujuan khusus pada diagnosa ini adalah;

1. Membina hubungan saling percaya dengan cara

Bina saling percaya denan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik

• Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non-verbal

• Perkanalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berinteraksi

• Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien

• Tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi

• Tujukan sikap empatik dan menerima klien apa adanya

• Berikan perhatian pada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien

• Tanyakan perasaan klien dan masalh yang dihadapi klien

• Buat kontrak interaksi yang jelas

• Dengarkan dengan penuh perhatian

2. Klien dapat mengenal halusinasinya

 Adakan kontrsk sering dan singkat secara bertahap,

 Observasi tingkah laku klien yang terkait dengan halusinasinya, dengar, lihat, penghidu, raba, dan pengecapan, jika menemukan klien yang sedang halusinasi maka;

• Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu ( halusinasi dengar, lihat, penghidu, peraba, pengecap)

• Jika klien menjawab ya, tanyakn apa yang dialaminya

• Katakan bahwa perawat percaya klien mengalamihal tersebut, namun perawat sendiri tidak mengalaminya ( dengan nada bersahabat tanpa menuduh dan menghakimi)

• Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama

• Katakan bahwa perawat akan membantu

 Jika klien tidak sedang berhalusinasi, klasifikasi tentag adanya pengalaman halusinsi, diskusikan dengan klien.

• Isi waktu dan frekuensi halusinasi (pagi, siang, sore, malam) atau sering dan kadang-kadang. Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusianasi.

• Diskudikan dengan klien apa yang dirasakanjika terjadi halusinasi dan beri kesempetan pada klien untuk mengungkapkan persaannya

• Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi hal tersebut

• Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bala klien berhalusinasi

3. Klien dapat mengontrol halusinasinya

 Identifikasi bersama klien, cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukan diri dan lain-lain).

 Diskusikan cara yang digunakan;

• Jika cara Yang digunakan klien adaptif, maka berikan pujian

• Jika cara yang digunakan maladaptif, diskusikan dengan klien kerugian tersebut

 Diskusikan cara baru untuk memutus atau mengontrol timbul nya halusinasi dengan cara;

• Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata, katakan saya tidak mau dengar, lihat. Cium, meraba, dan mengecap pada saat halusinasi terjadi

• Menemui orang lain atau perawat teman ataupun anggota keluarga untuk menceritakan halui orang lain atau perawat teman ataupun anggota keluarga untuk menceritakan halusinasinya

• Membuat atausinasinya

• Membuat atau melaksanakan jadwal kegiatan harian yang telah disusun

• Meminta keluarg melaksanakan jadwal kegiatan harian yang telah disusun

• Meminta keluarga teman, perawat menyapa klien jika sedang berhalusinasi

 Bantu klien memilih cara yaang sudah dianjurkan dan latih udah dianjurkan dan latih untuk mencoba nya.

 Beri kesempatan pada klien untuk melakukan cara yaang dipilih dan dilatih.

 Pantau pelaksanaan yaang telah dipih dan dilatih jika berhasil berikan pujian.

 Anjurkan klien mengikuti terapi aktifitas kelompok, orientasi realitas stimulasi persepsi.

4. Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasi nya

 Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan ( waktu, tempat dan topik).

 Diskusikan dengan keluarga tentang;

• Pengertian halusinasi

• Tanda dan gejala halusinasi

• Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi

• Obat halusinasi

• Cara merawat anggota keluarga yang bila halusinasi firumah ( beri kegiata, jangan biarkan sendiri, makan bersama, memantau obat-obatan, dan cara pemberian nya untuk mengatasi halusinasi).

• Beri informasi waktu kontrol kerumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jiak halusinasi nya tidak dapat diatasi dirumah.

5. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

• Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian bila tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat.
• Pantau klien daat menggunakan obat.
• Bari pujian bila klien menggunakan obat dengan benar.\
• Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter.
• Anjurkan klien untun konsultasi kepada dokter/perawat jika terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan.

BAB III

PENUTUP

a. Kesimpulan

     Gangguan orientasi realita adalah ketidak mampuan klien menilai dan berespon pada realita. Klien tidak dapat membedakan rangsang internal dan eksternal tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan klien tidak mampu meberi respon secara akurat sehingga tampak perilaku yang sujar di mengerti dan mungkin menakutkan. Dan gangguan orientasi realita meliputi halusinasi.

b. Saran

    Jadilah perawat yang propesional jangan menganggap orang gangguan jiwa itu orang yang hina dan ambilah hikmah dari setiap apa yang kita telah kerjakan and be sucses person.